Hämorriden hat jeder gesunde Mensch. Nur die vergrößerten Hämorriden sind krankhaft. Der Begriff „Hämorriden“ oder auch „Hämorrhoiden“ (beide Schreibweisen sind möglich) kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Blut“ und „fließen“.
Hämorriden sind …
Hämorriden sind ringförmig angelegte Gefäßpolster am inneren Oberrand des Analkanales ca 2-3 cm tief, die den Darm ähnlich einem Dichtungsgummi abdichten. Sie sind für den gas- und wasserdichten Abschluss des Darmes verantwortlich (Feinkontinenz). Während der Schließmuskel für ca 80% der Dichtheit (Kontinenzleistung) verantwortlich ist, machen die Hämorriden ca 20% aus.
Erst bei Schwellung mit Symptomen spricht man im eigentlichen Sinne von Hämorriden.
Im Volksmund wird fälschlicherweise alles was am Anus hängt oder im Enddarm vergrößert ist als Hämorride bezeichnet. Die fachgerechte Unterscheidung von Hämorriden gegenüber anderen Erkrankungen wird durch einen Spezialisten, den Proktologen, durchgeführt. Der Begriff „Proktologie“ stammt aus dem Griechischen („Prokt“ = After, Steiß). Proktologie ist die Lehre von den Mastdarmkrankheiten.
Untersuchung bei Hämorriden
Die Untersuchung umfasst ein Anschauen (Inspektion), eine Austastung mit dem Finger (rektal digitale Untersuchung – RU) und eine Spiegelung des Enddarmes und Analkanales (Rektoskopie und Proktoskopie). Diese Untersuchungen erfolgen ohne Darmvorbereitung. Sie sind bei schmerzlosen Hämorriden zwar nicht angenehm, verursachen aber keine Schmerzen. Bei akuten Schmerzzuständen reicht meist schon die Inspektion (Blickdiagnose) aus, um die Schmerzursache festzustellen. Sie wird dann medikamentös an behandelt und die inneren Untersuchungen (RU, Rektoskopie, Proktoskopie) später im schmerzfreien Zustand ergänzt.
Symptome durch Hämorriden
Eine Vergrößerung der Hämorridenpolster kann zu einer Vielzahl von Symptomen und Begleiterkrankungen führen. Das häufigste Symptom ist Juckreiz, gefolgt von Blutung.
Weitere Symptome sind: Brennen, Schmerzen, Nässen, Stuhlschmieren, Anschwellung, Heraustreten (Vorfall = Prolaps), Störung des kontrollierten Ablassens von Darmgasen (Diskrimination), Druckgefühl, Enddarmkrämpfe (Proktalgia fugax), Stuhldranggefühl mit verkürzter Vorwarnzeit, Blockadegefühl mit verzögerter Stuhlentleerung und Pressen, Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung.
Begleiterkrankungen sind Analekzeme, wiederholtes Auftreten von Analvenenthrombosen und Entzündungen im Analkanal oder Enddarm (Kryptitis und Proktitis).
Entstehung von Hämorriden
Die Ursachen für eine Vergrößerung der Hämorriden sind vielschichtig. An erster Stelle stehen vererbte Bindegewebsschwäche kombiniert mit ungesunder Lebensweise, falsche Ernährung und falsches Trinkverhalten. Aber auch hormonelle Einflüsse wie bei Schwangerschaft begünstigen die Vergrößerung von Hämorriden.
Ungesund sind: ballaststoffarme Ernährung, fett- oder kohlehydratreiche Ernährung, Softdrinks, Alkohol und scharfes Essen.
Weitere negative Faktoren sind Bewegungsarmut (z.B. sitzende Tätigkeit), Stress, Übergewicht, schweres Heben und Tragen, Kraftsport (mit Gewichten), lange Toilettensitzungen (länger als 5 Minuten: z.B. Lesen auf Toilette, Handycheck), Pressen bei der Stuhlentleerung und Sitzen auf kalten Unterlagen.
Durch Pressen beim Stuhlgang erhöht sich der Druck im Beckenboden und Blut wird in das Hämorridenpolster (lat.: Plexus hemorrhoidalis superior) gedrückt. Das Polster schwillt an, statt sich vor der Stuhlentleerung zu entleeren. Anfangs geht diese Stauung nach Beendigung des Pressens wieder zurück. Wiederholt sich dieser Vorgang über Monate und Jahre bleibt die Stauung aber dauerhaft.
Einteilung von Hämorriden
Vergrößerte Hämorriden werden in 4 Grade eingeteilt. Die Gradeinteilung ist rein anatomisch orientiert und entspricht nicht der Stärke des Leidens. Es gibt fließende Übergänge zwischen den einzelnen Graden. Hämorriden verschiedener Grade können gleichzeitig nebeneinander vorkommen.
Hämorriden Grad 1
Grad 1 bedeutet eine leichte von aussen nicht sichtbare Vergrößerung/ Stauung. Sie kann nur durch eine Spiegelung des Analkanales (Proktoskopie) festgestellt werden. Durch die Stauung kommt es zu kaum merklichen Undichtigkeiten am Anus.
Typische Symptome von Hämorriden Grad 1 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Enddarmkrämpfe.
Bei Hämorriden Grad 1 ist in 70 % der Fälle eine vollständige Heilung der Erkrankung spontan möglich. Dabei reicht meistens eine Basistherapie aus.
Hämorriden Grad 2
Vergrößern sich die Hämorriden weiter, werden sie beim Pressen während der Defäkation vom Kot in den Analkanal geschoben und treten dadurch unbemerkt kurzzeitig nach außen (Hämorridalprolaps). Lässt der Pressdruck nach, kommt es zu einem spontanen Rückzug des Prolapses. Die Hämorridenknoten ziehen sich wieder in den Analkanal zurück.
Grad 2 bedeutet also eine von aussen bei Pressen kurzzeitig sichtbare Vergrößerung. Sie können ebenso wie die Hämorriden Grad 1 nur durch eine Untersuchung mit einem Proktoskop zweifelsfrei dargestellt werden. Die Undichtigkeit des Anus ist nimmt zu.
Typische Symptome von Hämorriden Grad 2 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Nässen, Stuhlschmieren, Fremdkörpergefühl. Betroffene schildern, dass der Schließmuskel nicht mehr richtig abdichten würde.
Hämorriden Grad 3
Werden die Ursachen der Hämorridenbildung an dieser Stelle nicht gestoppt, nimmt der Prolaps von Analhaut und Hämorriden zu. Das von einer Schleimhaut bedeckte Hämorridenpolster ist normalerweise durch kurze Bindegewebsstränge an seine muskuläre Unterlage angeheftet. Durch die übergroßen Füllungszustände während der Stauung kommt es zu einer Überdehnung und unumkehrbaren Umwandlung der Bindegewebsstränge. Vor dem Pressen während der Defäkation kommt es nicht mehr zu der natürlichen Entleerung des Blutpolsters. Die Hämorriden werden aus dem Analkanal herausgedrängt und weichen dem Druck äußerlich seitlich aus. Ein Rückführen in den Analkanal ist nur noch mit der Hand möglich oder vollzieht sich ganz allmählich über einen längeren Zeitraum von selbst. Durch den jetzt immer begleitenden Analprolaps sind diese Hämorriden nach Pressen schon äußerlich bei der Untersuchung sichtbar. Sie lassen sich aber bei einer Untersuchung wieder in den Analkanal zurückschieben und verbleiben dort überwiegend. Dies ist typisch für Hämorriden Grad 3.
Grad 3 bedeutet also äußerlich sichtbare Hämorriden, die sich bei Untersuchung wieder nach innen zurückführen lassen (Prolaps reponieren).
Typische Symptome von Hämorriden Grad 3 sind: Jucken, Brennen, Blutung, Nässen, Schleimabgang, Prolaps (Vorfall), Stuhlschmieren mit analen Hygieneprobleme.
Hämorriden Grad 4
Grad 4 bedeutet äußerlich sichtbare Hämorriden, die sich bei Untersuchung nicht dauerhaft wieder nach innen zurückführen lassen. Dabei kann Grad 4a (lässt sich durch eine Untersuchung zwar zurückschieben, drängt aber nach Beendigung der Untersuchung sofort wieder heraus) von Grad 4b (die Rückführung des Prolaps durch eine Untersuchung mit dem Finger gelingt nicht mehr) unterschieden werden.
Hämorriden Grad 4b sind gleichbedeutend einer Fixation des Anal- und Hämorridalprolaps.
Die Unterteilung in Grad 4a und Grad 4b hat Bedeutung bei der Wahl der Behandlung.
Behandlung von Hämorriden
Die Behandlung von Hämorriden unterteilt sich in eine Basistherapie und in eine spezifische Therapie.
Basistherapie
Unter Basistherapie versteht man eine symptomlindernde Therapie mit Vermeidung auslösender Faktoren bei gleichzeitig gesunder Lebensführung und gegebenenfalls der Einsatz von Salben und Zäpfchen. Zusammengefasst geht es um eine Anpassung von Trinkmenge, körperlicher Aktivität und ballaststoffreicher Ernährung unter Vermeidung von übermäßig scharfem Essen oder Alkoholgenuss. Ziel ist dabei ein voluminöser weich-geformter Stuhlgang, der ohne Pressen und „lange Sitzungen“ entleert wird.
Unter Basistherapie können Hämorriden Grad 1 spontan abheilen und Hämorriden höherer Grade symptomlos werden. Basistherapie sollte immer der erste Schritt einer Hämorridenbehandlung sein. Die Basistherapie dient auch zur Prophylaxe vor erneuter Hämorridenvergrößerung nach spezifischer Therapie.
Spezifische Therapie
Ziel der spezifischen Therapie ist die Verkleinerung der vergrößerten Hämorridenpolster. Im Idealfall wird dadurch wieder die normale für die Abdichtung des Analkanales notwendige Größe erreicht. Die Hämorriden werden nicht „beseitigt“.
Verödung (Sklerosierung)
Bei einer Verödung (Sklerosierung) wird ein Medikament in den Hämorridenknoten eingespritzt. Die darauffolgende lokale Entzündungsreaktion führt zu einer Schrumpfung des Knotens. Die Kanüle wird in die schmerzfreie Schleimhautbedeckung der Hämorriden eingestochen. Beim Einspritzen kann selten ein unangenehmes Druckgefühl ausgelöst werden. Es ist umstritten, ob die Verödung wirklich eine eigene Wirksamkeit hat. Wissenschaftliche Nachweise fehlen. Deshalb gibt es in den deutschen Leitlinien keine klare Empfehlung für diese Therapie. Trotzdem fühlen sich viele Menschen nach einer Verödung besser. Diese Verbesserung wird nicht durch die Verödung, sondern durch die begleitende Basistherapie, die begleitende Zäpfchentherapie oder das Ausdrücken der Hämorridenpolster durch die begleitende Untersuchung ausgelöst werden.
Betäubung: ohne
Schmerzen: Stärke 0-1 (auf einer 10-stufigen Skala mit 0=kein Schmerz und 10=maximal vorstellbarer Schmerz)
Ausfall: kein, Arbeiten ist sofort danach möglich
Risiko: in Ausnahmefällen geringe Blutung oder leicht schmerzhafte Thrombosierung
Wirksamkeit: 30% (in 70% Wiederauftreten)
Gummibandabbindung (Ligatur)
Bei einer Gummibandabbindung (Ligatur) wird über die schmerzfreie Schleimhautbedeckung des Hämorridenknotens ein kleines Gummiband gestülpt. Nach Absterben des abgeschnürten Gewebes wird dieses zusammen mit dem Gummiring bei der Defäkation nach ca 2-10 Tagen meistens unbemerkt ausgeschieden.
Betäubung: ohne, pro Sitzung 2 Gummi´s, Anzahl der Sitzungen abhängig von der Wirkung
Schmerzen: Stärke 0-1, in 30% Stärke 8-9 am ersten Abend (dann Ibuprofen)
Ausfall: kein, Arbeiten ist meistens sofort danach möglich
Risiko: heftige Nachblutung mit sofortiger Behandlungsnotwendigkeit 1:1000, (deshalb nach jeder Sitzung für 3 Wochen keine Reisetätigkeit)
Wirksamkeit: 50%
Laserbehandlung (COLAH)
Bei dieser Laserbehandlung (COLAH) wird kontaktlos das Laserlicht durch die vorgekühlte Haut bzw. Schleimhaut gestrahlt. Die gekühlte Oberfläche bleibt dabei ohne Beschädigung. Die unter der Oberfläche liegenden Hämorridengefäße absorbieren das Laserlicht und verkleben dadurch. Dieser Effekt geht maximal bis in eine Tiefe von 2,5 mm. Deshalb ist die Methode nur für kleine flache innere Hämorriden (Grad 1 oder 2) geeignet. COLAH = Contactless Lasertreatment of Hemorrhoids.
Betäubung: Kühlung
Schmerzen: Stärke 0-1, selten Stärke 5 im Verlauf
Ausfall: kaum, Arbeiten ist am nächsten Tag wieder möglich
Risiko: 1:20 leichte Blutung/Schmerz/Risswunde
Wirksamkeit: 50%
Zusatzkosten: ja
Operationstechniken
Es gibt eine große Zahl von Operationsmethoden.
Ich beschränke mich in der Anwendung auf folgende Methoden: Operation nach Milligan-Morgan / Ferguson (klassische Hämorriden-OP), Rectoanaler Repair mit Hämorridenarterienligatur (HAL/RAR), Laserverödung (LSH = Laser Sclerotherapy of Hemorrhoids).
Diese Methoden lassen sich sehr gut ambulant durchführen und mit ihnen werden fast alle denkbaren Hämorridenformen abgedeckt.
Operation nach Milligan-Morgan / Ferguson
Die klassische Operation der Hämorriden mit komplett offen gelassener Wunde (Milligan-Morgan) oder mit Verschluss des intraanalen Wundanteiles (Ferguson) wird immer dann angewendet, wenn das Ziel der Behandlung ein „glatter“ Po ist. Das Schneiden erfolgt dabei mit dem Elektroskalpell oder dem Laser.
Betäubung: Vollnarkose (Abholer + Überwachung 1. Nacht organisieren)
Schmerzen: Stärke 6-8, Schmerzmitteleinnahme notwendig
Ausfall: 2-3 Wochen Krankschreibung
Risiko: Nachblutung, Undichtigkeit an der Narbe
Wirksamkeit: 95%
Zusatzkosten: nur bei Einsatz des Lasers als „Laserskalpell“
Laserverödung (LSH)
Bei dieser Lasermethode wird die Laserfaser von aussen in den vergrößerten Hämorridenknoten eingestochen, vorgeschoben und unter Aktivierung mit geringer Energie zurückgezogen. Die Behandlung löst einen Schrumpfungseffekt aus, ohne das dabei Wunden entstehen. Von der winzigen Einstichwunde abgesehen. LSH = Laser Sclerotherapy of Hemorrhoids.
Im Falle eines parallel bestehenden inneren Schleimhautvorfalls (Mukosaprolaps Grad 1-2) wird zusätzlich eine Raffnaht (RAR = Rectoanaler Repair) angelegt. Ein innerer Schleimhautvorfall besteht gleichzeitig bei ca 50 % aller Fälle mit Hämorriden Grad 3-4.
Betäubung: Vollnarkose (Abholer + Überwachung 1. Nacht organisieren) Lokalanästhesie ist nur bei einknotigen Hämorriden ohne Mukosaprolaps möglich
Schmerzen: maximal Stärke 5, Schmerzmitteleinnahme selten notwendig
Ausfall: 10 Tage Krankschreibung, stundenweise Homeoffice möglich
Risiko: Nachblutung, selten Folge-OP bei Stichkanalinfektion
Wirksamkeit: 90%
Zusatzkosten: ja
Welche Therapie bei welchen Hämorriden?
Die Auswahl des Therapieverfahrens ist eine sehr individuelle Entscheidung. Neben dem Hämorridengrad und den Symptomen spielen bei der Entscheidung auch die Erwartungen des Patienten und eventuelle Begleiterkrankungen eine Rolle. Auch für einen Proktologen ist es nicht so einfach herauszufinden, was denn konkret die Beschwerden verursacht. Sollen z.B. äußerliche Falten mit beseitigt werden, weil der Anus glatter sein soll? Oder reicht Symptomfreiheit und die Falten stören nicht? In jedem Fall muss die Basistherapie begleitend eingeleitet werden und dauerhaft weitergeführt werden. Prinzipiell müssen Hämorriden nur dann operiert werden, wenn ein Leidensdruck besteht.
Als grober Anhaltspunkt dient folgende Einteilung:
Bei Hämorriden Grad 1-2 Behandlung durch Zäpfchen und Salbe oder Laserbehandlung (COLAH).
Bei Hämorriden Grad 2-3-4 Behandlung durch Gummibandabbindung, Laserverödung (LSH) mit oder ohne Raffnaht (HAL/RAR) oder klassische OP.
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