Analfisteln

Eine Analfistel ist eine nicht natürliche entzündlich bedingte tunnelartige Verbindung zwischen dem Enddarm und der Haut. Sie sondert eitrig-blutige Flüssigkeit ab und kann durch Sekretstau auch Anschwellen und Schmerzen verursachen

Entstehung

Über 95% der Analfisteln gehen von einer Entzündung der Schmierdrüsen des Analkanales aus (krypto-glandulär). Die Entstehung ist Schicksal. Offenbar sind diese krypto-glandulären Drüsen auch nur bei 25% aller Menschen überhaupt angelegt. Seltenere Ursachen sind z.B. chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Parasiteninfektion, Fremdkörper.

Meist beginnt die Erkrankung in der akuten Form (Analabszess). Oft bleibt dann nach der OP eines Analabszesses die Analfistel als chronische Form der Erkrankung übrig. Es gibt aber auch Analfisteln, die sich ohne Abszessbildung entwickeln.

Muss jede Analfistel operiert werden?

Eine Analfistel ist keine lebensbedrohliche Erkrankung. Sie ist mehr oder weniger störend, abhängig von der Intensität der Symptome (Schmerz, Ausfluss). Es wurden Einzelfälle berichtet, wo nach mehreren Jahren in einer Fistel sich ein Karzinom entwickelt hatte. Es gibt aber keine gesicherten Erkenntnisse, dass es zwangsläufig bei nichtoperierten Fisteln zu einer Karzinomentwicklung kommt.

Prinzipiell kann eine Analfistel symptomatisch lindernd mit Salben behandelt werden. Eine Abheilung ist jedoch nur durch Operation möglich. Eine OP-Empfehlung wird immer dann ausgesprochen, wenn ein starker Leidensdruck durch die Symptome besteht. Eine Abheilung ohne OP ist genau so selten wahrscheinlich wie eine Karzinomentstehung in einer nichtoperierten Fistel.

Untersuchungen bei Analfistel

Die Untersuchung umfasst ein Anschauen (Inspektion), eine Austastung mit dem Finger (rektal digitale Untersuchung – RU) und eine Spiegelung des Enddarmes und Analkanales (Rektoskopie und Proktoskopie). Zur Klassifizierung der Analfistel erfolgt eine 3D-Endosonografie. Diese Untersuchungen erfolgen ohne Darmvorbereitung.

In unklaren Situationen ist zusätzlich eine MRT-Untersuchung notwendig. Die Fisteldarstellung mit Kontrastmittel im Röntgenbild bringt keine zusätzlichen relevanten Erkenntnisse und sollte der Vergangenheit angehören.

Bei wiederholten Analfisteln oder anderen Hinweisen auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Bauchschmerzen, blutig-schleimiger Durchfall) ist eine Koloskopie notwendig.

Symptome durch Analfisteln

Analfisteln sondern eitriges oder blutiges Sekret ab. Durch permanentes Nässen kann ein begleitendes Analekzem (Jucken, Brennen) entstehen. Bei Verkleben der äußeren Fistelöffnung kann es zu stauungsbedingten Schmerzen kommen. Der Überdruck führt dann zu einer stoßartigen Entleerung. Bei Analfisteln mit großem Durchmesser kann es zu unkontrolliertem Entweichen von Darmgas oder sogar flüssigem Stuhlgang über die Fistel kommen. Im Falle eines dumpfen Druckgefühls besteht eine tief im Gewebe liegende Abszesshöhle.

Einteilung von Analfisteln

Die Einteilung der Analfisteln berücksichtigt ihren Verlauf in Bezug zum Schließmuskel. Schaut man von aussen auf den Anus ist die Analhaut sichtbar. Sie zieht schlauchförmig in den Analkanal und geht dort in die den Enddarm auskleidende Schleimhaut über. Dieser Schlauch wird durch zwei in einander greifende Muskelringe umfasst, der Schließmuskel. Der kleinere mehr innen liegende Muskelring ist der Internus-Muskel. Der größere mehr äußerlich und damit unter Haut tastbare Muskelring ist der Externus-Muskel.

Ist die Analfistel über ihre gesamte Länge nur von Analhaut bedeckt, liegt also ganz flach direkt unter der Haut, handelt es sich um eine subanodermale Analfistel.

Ist die Analfistel teilweise zusätzlich zur Analhaut auch vom Internus-Muskel bedeckt, handelt es sich um eine intersphinktere Analfistel.

Ist die Analfistel teilweise zusätzlich zur Analhaut auch vom Externus- und Internus-Muskel bedeckt, handelt es sich um eine transsphinktere Analfistel.

Ist die Analfistel von beiden Muskeln komplett bedeckt und zieht durch die Muskelplatte des Beckenbodens bevor sie in bogenförmigem Verlauf in der Haut mündet, handelt es sich um eine extrasphinktere Analfistel.

Behandlung von Analfisteln

Notfallentlastung bei Abszess

Ein kleiner Abszess kann ambulant in Lokalanästhesie eröffnet werden. Für die Eröffnung eines großen Abszesses ist eine Vollnarkose notwendig, die meist akut im Krankenhaus stattfindet.

Eine Fistelsuche wird in der akuten OP nicht forciert durchgeführt, da aufgrund der entzündlichen Mitreaktion des Umgebungsgewebes die Suche nach einer Analfistel zur unnötigen Verletzung des Schließmuskels führen kann. Ist die Analfistel offensichtlich zu sehen, wird in dieser Akutsituation eine Faden- oder Silikonschlauchdrainage durch die Fistel gezogen und als Ring verknotet. Diese Drainage hält den Fistelgang während der Abheilung der Abszesswunde offen. Damit wird eine erneute Abszessbildung vermieden. Während der folgenden Operation zum Fistelverschluss lässt sich die Analfistel dann leichter wieder auffinden.

Fadendrainage oder Schlauchdrainage

Auch wenn kein Abszess vorliegt, die Fistelsituation aber unübersichtlich ist (Seitenäste der Fistel, große Fistelhöhle), wird zunächst in einer ersten Operation eine Fadendrainage oder Silikonschlauchdrainage in die Fistel eingelegt. Dabei spielt es keine Rolle ob Faden oder Silikonschlauch. Die Auswahl erfolgt nach Vorliebe des Chirurgen. Die endgültige Operation zum Fistelverschluss findet frühestens 6-8 Wochen später statt. Mit Drainage kann die endgültige Operation auch fast unbegrenzt später durchgeführt werden, Monate oder Jahre später. Die Drainage stört nicht beim Sitzen oder beim Stuhlgang. In Einzelfällen geht die Drainage während der Wartezeit auf die nächste OP verloren oder schneidet sogar die Fistel durch.

Schneidender Faden, ayurvedisch

Das Therapieprinzip, mit immer enger geknüpften Fäden schrittweise die Analfistel durchzuschneiden, ist das älteste Therapieverfahren und geht auf Hippokrates zurück. Indische Heiler nutzen Fäden, die mit ayurvedischen Kräutern umhüllt sind, um eine sofortige narbige Verheilung der Schnittwunde zu erreichen. Diese Therapie ist schmerzhaft und hat auch Versager. Wenn die Schnittwunde des Fadens nicht vernarbt, gibt es eine Inkontinenz aufgrund des durchschnittenen Schließmuskels.

In der medizinischen Schule, die ich vertrete, hat man dieses Therapieprinzip deshalb verlassen.

Fistelspaltung und Fistelausschneidung

Das komplette Öffnen der tunnelartigen Fistel mit Durchschneiden der Tunneldecke (Spaltung) oder Ausschneidung der Tunnelwand (Ausschneidung = Exzision) ist die beste OP-Methode, um subanodermale, intersphinktere und oberflächig transsphinktere Analfisteln zur Ausheilung zu bringen. Der Wunddefekt vernarbt nach ca 4-8 Wochen. Manchmal entsteht eine narbige Furche, in der Stuhlreste kleben bleiben können. Das erfordert dann nach dem Stuhlgang ein Nachwaschen mit Wasser. Der Stuhlgang selbst kann aber noch gehalten werden.

Fistelausschneidung mit Sphinkterrekonstruktion

Wird zu viel Schließmuskel durchtrennt, um an den Fistelgang zu kommen, muss der Muskel wieder vernäht werden. Sollte die Naht jedoch nicht halten, gibt es eine Inkontinenz aufgrund des durchschnittenen Schließmuskels.

Laser-Fistelverschluss, Laser Closure of Anal Fistula (LCAF)

Aus diesem Grund bevorzuge ich bei transsphinkteren oder extrasphinkteren Analfisteln die OP mit einer speziellen Laserfaser in ambulanter Vollnarkose. Die äußerlich sichtbare Öffnung des Fistelgangs wird etwas erweitert und bis zum Muskel ausgeschält. Der verbleibende muskuläre Fistelgang wird mit der zirkulär licht abstrahlenden Laserfaser schrittweise ausgebrannt. Der ausgebrannte Fistelgang verklebt durch die hitzebedingte Schwellung des Gewebes. Wenn das Gewebe um die innere Fistelöffnung nicht vernarbt oder rigide (steif) ist, erfolgt ein zusätzlicher Verschluss mit einer auflösbaren Naht. Nachteile dieses Laser-Verfahrens sind eine geringe Heilungsquote von 60% und die regulär nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommenen Kosten.

Alternative muskelschonende OP-Methoden (Fibrinkleber, Plug, LIFT, VAAFT)

Die große Zahl verschiedener muskelschonender OP-Methoden, die zur Behandlung einer Analfistel existieren, ist ein Indiz dafür, dass die Chirurgen immer noch auf der Suche nach der besten Methode sind. Letztendlich haben alle o.a. Verfahren nach anfänglich euphorischen Berichten über Heilungsraten von über 80% eine reale Heilungsrate von 50-60 % oder sogar deutlich weniger. Ich wende sie nicht an.

Wann kann ich wieder arbeiten?

Die Analfistel-OP durch Spaltung oder Ausschneiden hat die längste Wundheilungsdauer (4-8 Wochen) und damit auch die längste Dauer der Arbeitsunfähigkeit (ca 2-4 Wochen). Nach einer Laser-OP ist das Arbeiten spätestens nach 10 Tagen wieder möglich, während die Wundheilungsdauer ca 3-6 Wochen dauert.

Wie erfolgt die Wundheilung?

Zunächst kommt es aus den Wunden zur Absonderung von etwas Wundflüssigkeit und etwas Blut. In der 2. Woche nach OP ist der Ausfluss am stärksten. Je größer die Wunde, desto größer ist der Effekt. In den ersten 2 Wochen sollten sie so oft wie möglich (mindestens 6x täglich) und natürlich auch nach dem Stuhlgang die Wunde Aufspreizen und mit klarem Wasser ausduschen und eine Mullkompresse mit Panthenol-Salbe so lange auf die Wunden legen, wie es Ausfluss gibt. Wenn der Wundausfluss weitestgehend versiegt ist, reicht 3x tägliches Ausduschen. Die Salbe sollte dann nur noch direkt auf die Wunde (also auch innerlich) aufgetragen werden. Mullkompressen sind nicht mehr erforderlich. Mullkompressen könnten bei weiterer Anwendung die Wundheilung sogar durch Druck und Reibung auf die Wunde stören.

Wie kann ich ein Wiederauftreten verhindern?

Ganz genau ist es wissenschaftlich noch nicht geklärt, warum es trotz Operation zu erneuten Fisteln kommen kann. Oder warum Fisteln gar nicht erst nach OP abheilen. Faktoren die eine Rolle spielen sind Stress, Rauchen, Vitaminmangel, Schlafmangel, Druckbelastung der Wunde durch Sitzen.

Wie kann ich einen Termin vereinbaren?

Sie können telefonisch oder online einen Termin vereinbaren. In akuten Fällen kommen Sie einfach in die Akutsprechstunde der Enddarmpraxis am Savignyplatz dienstags und donnerstags (Annahmezeit 8:45 – 9:00 Uhr).